Transtorno dissociativo de identidade e personalidade (DIDP)

O Transtorno dissociativo de identidade e personalidade (DIDP) é um transtorno complexo pouco estudado e que representa um desafio para o profissional clínico. A complexidade reside em parte na dificuldade de identificá-lo. Por esse motivo, muitos casos se perdem no anonimato.

Transtorno Dissociativo de Identidade e Personalidade: o que é?

Um dos primeiros desafios que os pacientes com TIDP enfrentam na terapia é que eles costumam receber diagnósticos incompletos ou simplesmente errados. Incompletos no sentido de que podem ser relevantes em relação a qualquer um dos alter egos, embora inadequada no contexto de multiplicidade.

Muitas pessoas com Transtorno Dissociativo da Personalidade de Identidade nunca vão a uma consulta psicológica ou psiquiátrica. E quando o fazem, costumam ser mal diagnosticados. Isso torna impossível para eles obterem a ajuda de que precisam.

Qual é o TIDP?

Entre os especialistas desse transtorno, está Valerie Sinason, psicanalista e diretora da Clínica de Estudos de Dissociação. É editora do livro "Attachment Trauma and Multiplicity" e na sua introdução comenta:

“Na última década, aconselhei e tratei crianças e adultos, especialmente mulheres, com Transtorno Dissociativo de Identidade e Personalidade (DIDP). Existe um viés muito significativo em relação ao sexo das pessoas que sofrem desta condição. Crianças do sexo masculino vítimas de abuso são mais propensas a externalizar seus traumas, embora ambos os sexos utilizem respostas de externalização. A maioria das crianças e adultos que avaliei foram diagnosticados erroneamente como esquizofrênicos, limítrofes, com um transtorno anti-social ou psicótico... Apesar do fato de que a medicação antipsicótica teve pouco ou nenhum efeito sobre eles, que as vozes que ouviram vieram de dentro e não de fora, e que eles não apresentavam um distúrbio de pensar em tempo e lugar, exceto quando em estado de transe, apesar de tudo isso, os profissionais de saúde mental não perceberam falhas no diagnóstico. Diante da confusão profissional e da negação social, alguns pacientes conseguiram esconder sua multiplicidade ao serem acusados ​​de inventá-la. Em resposta à pergunta-chave sobre o pequeno número de crianças que têm estados dissociados graves, alguns pacientes confirmaram respostas negativas às suas confissões de infância que os levaram a esconder o sintoma. Foi dito a essas crianças que isso iria passar e que era um fenômeno de amigos imaginários ”(2002 p. 5).

Dissociação

O objetivo do conceito de dissociação: refere-se a processo de encapsular ou separar a memória ou emoção que está diretamente associada ao trauma do Eu consciente. A dissociação é uma forma criativa de manter algo inaceitável fora de vista. O Transtorno Dissociativo de Identidade e Personalidade é uma maneira que o sistema interno cria para proteger segredos e continuamente aprende a se adaptar ao ambiente. É um mecanismo de sobrevivência. Da mesma forma, favorece e mantém o apego ao agressor. Permita que algumas emoções conflitantes sejam mantidas em compartimentos separados em um nível mental.

Mais especificamente, dissociação envolve uma ampla variedade de comportamentos que representam lapsos no processo cognitivo e psicológico. Os três principais tipos de comportamento dissociativo que foram reconhecidos são: amnésia, absorção e despersonalização.

• O amnésia dissociativa Envolve encontrar-se repentinamente em uma situação ou ter que enfrentar evidências de ter realizado ações das quais a pessoa não se lembra.
• O absorção implica envolver-se tanto no que está sendo feito que a pessoa se esquece do que está acontecendo ao seu redor.
• O despersonalização refere-se a vivenciar eventos como se o indivíduo fosse um observador, desconectado do corpo ou dos sentimentos.

Causas

North et al. (1983; citado por Sinason p. 10) descobriram que essa condição não estava apenas ligada a uma alta porcentagem de abuso sexual infantil, mas também a uma ocorrência entre 24 e 67% de abuso sexual na vida adulta, e entre 60 e 81% das tentativas de suicídio.

Claramente, TIDP é um aspecto importante do conjunto de condições induzidas por trauma. Nos EUA, em uma amostra de 100 pacientes com TIDP, verificou-se que 97% deles sofreram traumas graves na infância e quase metade deles testemunhou a morte violenta de alguém próximo a eles. (Putman et al. 1986; citado por Sinason p. 11)

Até muito recentemente, documentar casos infantis de TIDP era extremamente difícil. Embora haja quem argumente que isso não significa que não existam. O mesmo ocorre com os casos de adolescentes e apenas os casos de adultos do TIDP recebem o apoio da comunidade científica.

Richard Kluft acreditava que seus esforços para encontrar o traço de história natural do TIDP foram malsucedidos. Suas tentativas de encontrar casos infantis foram um "fiasco absoluto". Ele descreveu o caso de um menino de 8 anos que parecia manifestar "uma série de estados de personalidade desenvolvido ", depois de testemunhar uma situação em que alguém quase se afogou na água, tendo sofrido abusos fisica. No entanto, ele descobriu com outros colegas que seu campo de visão era muito estreito. Ele observou que Gagan e MacMahon (1984, citado por Bentovim, A. p. 21) descreveram a noção de um transtorno de personalidade múltipla incipiente em crianças; eles levantaram a possibilidade de um espectro mais amplo de fenomenologia dissociativa que as crianças poderiam manifestar.

Critérios de diagnóstico para TIDP

O Critérios DSM-V especificar que o TIDP se manifesta com:

• A presença de uma ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada um com seus padrões de percepção relativamente estáveis, em relação a, e pensando sobre o ambiente e o self.
• Pelo menos duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem repetidamente o controle do comportamento da pessoa.
• A incapacidade de lembrar informações pessoais importantes que são muito difundidas para ser capaz de explicado pelo esquecimento comum e que não é devido aos efeitos diretos de uma substância (pois ex. perda de consciência ou comportamento caótico durante a intoxicação por álcool) ou uma condição médica geral (por exemplo, ataques parciais complexos).

Diretrizes para diagnóstico e tratamento

Independentemente do diagnóstico, se houver dissociação, é importante explorar o papel que desempenha na vida do paciente. Dissociação é um Mecanismo de defesa.

É importante para o terapeuta discriminar a dissociação e falar sobre os mecanismos de defesa como partes de um processo. O terapeuta pode então acompanhar o paciente na exploração das razões pelas quais ele pode estar usando esse mecanismo como uma defesa. Se o terapeuta abordar a questão da dissociação o mais cedo possível e houver alguma indicação disso, o diagnóstico virá mais facilmente. Usando o Escala de Experiências Dissociativas (DES) ou Questionário de dissociação somatoforma (SDQ-20) pode ajudar a determinar o grau e o papel que a dissociação desempenha na vida de uma pessoa. (Haddock, D.B., 2001, p.72)

O Sociedade Internacional para o Estudo da Dissociação (ISSD) desenvolveu diretrizes gerais para o diagnóstico e tratamento de TIDP. Afirma que a base para um diagnóstico é um exame do estado mental que enfoca questões relacionadas aos sintomas dissociativos. O ISSD recomenda a utilização de instrumentos de revisão dissociativa, como o DES, o programa de entrevistas para Distúrbios Dissociativos (DDIS) e a Entrevista Clínica Estruturada do DSM-IV para Distúrbios Dissociativos.

O DDIS, desenvolvido por Ross, é uma entrevista altamente estruturada que cobre tópicos relacionados ao diagnóstico TIDP, bem como outros transtornos psicológicos. É útil em termos de diagnóstico diferencial e fornece ao terapeuta a média dos escores de cada subseção, com base em uma amostra de pacientes do TIDP que responderam ao inventário. O SCID-D-R, desenvolvido por Marlene Steinberg, é outro instrumento de entrevista altamente estruturado usado para diagnosticar dissociação.

Um aspecto importante do trabalho de Steinberg consiste nos cinco principais sintomas dissociativos que devem estar presentes para diagnosticar uma pessoa TIDP ou TIDPNE (não específico). Esses sintomas são: amnésia dissociativa, despersonalização, desrealização, confusão de identidade e alteração de identidade.

O TIDP é vivenciado pelo dissociador como uma confusão de identidade (enquanto o não dissociador normalmente vivencia a vida de uma forma mais integrada). A experiência do TIDP é composta pelo dissociador frequentemente se sentindo desconectado do mundo ao seu redor, como se às vezes estivesse sonhando. O SCID-D-R ajuda o clínico a identificar as especificidades dessa história.

Diagnóstico

Em qualquer caso, os componentes básicos do terapeuta relacionados ao processo de diagnóstico incluem, mas não estão limitados ao seguinte:

Uma história abrangente

Uma entrevista inicial que pode durar entre 1 e 3 sessões.

Uma ênfase especial em assuntos relacionados à família de origem, bem como história psiquiátrica e física. O terapeuta deve prestar atenção às lacunas de memória ou inconsistências encontradas nas histórias do paciente.

Observação direta

É útil fazer anotações sobre a amnésia e a evitação que está ocorrendo na sessão. Também é necessário avaliar as mudanças nas características faciais ou na qualidade da voz, caso pareça fora do contexto da situação ou do que está sendo tratado no momento. Perceber um estado de sono extremo ou confusão que interfere na capacidade do paciente de seguir o terapeuta durante a sessão (Bray Haddock, Deborah, 2001; pp. 74-77)

Revisão de experiências dissociativas

Se houver suspeita de dissociação, uma ferramenta de revisão como DES, DDIS, SDQ-20 ou SCID-R pode ser usada para coletar mais informações.

Registre os sintomas relacionados à amnésia, despersonalização, desrealização, confusão de identidade e alteração de identidade antes de diagnosticar TIDP ou TIDPNE.

Diagnóstico diferencial para descartar distúrbios específicos

Você pode começar considerando os diagnósticos anteriores. Ou seja, levando em consideração o número de diagnósticos, quantas vezes o paciente recebeu tratamento, objetivos alcançados em tratamentos anteriores. Os diagnósticos anteriores são considerados, mas não usados, a menos que atualmente atendam aos critérios do DSM.

Em seguida, é necessário comparar os critérios do DSM com cada transtorno que tem dissociação como parte de sua composição e diagnosticar TIDP somente após observar a mudança de alter egos.

Informe-se sobre a presença de abuso de substâncias e transtornos alimentares. Se houver suspeita de dissociação, usando uma ferramenta de triagem, como o CD ou o DE pode ter uma perspectiva mais ampla sobre o papel do dissociação.

Confirmação do diagnóstico

Se a dissociação for confirmada, comparar mais uma vez os critérios do DSM quanto aos possíveis diagnósticos e ao diagnóstico de TIDP, somente após observar a mudança de alter egos. Até então, o diagnóstico mais adequado será o Transtorno Dissociativo de Identidade, Personalidade Não Específica (NDIDP) ou Síndrome de estresse pós-traumático (SEP).

Referências bibliográficas:

• Bray Haddock, Deborah, 2001. O transtorno dissociativo de identidade. Livro de referência. Editora McGrow-Hill, New York.
• Fombellida Velasco, L. e J.A. Sánchez Moro, 2003. Personalidade múltipla: um caso raro na prática forense. Cadernos de Medicina Legal. Sevilla Spain.
• Orengo García, F, 2000. Prevalência, diagnóstico e abordagem terapêutica do transtorno dissociativo de identidade ou transtorno de personalidade múltipla. www.psiquiatria.com
• Rich, Robert, 2005. Tem partes?: Guia de um insider para gerenciar a vida com sucesso com transtorno dissociativo de identidade. ATW e Loving Healing Press. USOS.
• Sinason, Valerie, 2002. Apego, trauma e multiplicidade. Working with Dissociative Identity Disorder. Routledge, Reino Unido.